Scoliose et cyphose de l’adulte

Les scolioses de l’adulte font l’objet d’une prise en charge de plus en plus fréquente car l’augmentation de la durée de vie des patients en bonne condition physique ne fait que croitre ainsi que l’exigence fonctionnelle de ceux-ci.

Cette prise en charge chirurgicalement est hautement complexe et nécessite une équipe multi disciplinaire entrainée et rompue à ces techniques dans un environnement sécurisé.

 

Il existe deux types de scolioses de l’adulte qui sont des pathologies féminines prépondérantes.

  • Le premier cas est celui des scolioses de l’enfance vieillies qui évoluent lentement et peuvent s’aggraver à la ménopause du fait de la dégénérescence discale et des lésions arthrosiques.

 

  • Deuxièmement, les scolioses « de novo », véritables nouvelles scolioses. Elles apparaissent à la période péri ménopausique et s’aggravent rapidement et insidieusement. Elles peuvent aussi se voir dans la maladie de Parkinson.

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Les conséquences de ces scolioses sont multiples :

  • Déséquilibre de face et de profil parfois très important obligeant à marcher courbé en avant, les mains derrière le dos (balancier contre poids) ou avec une canne afin d’éviter la chute en avant. Au stade avancé, on appelle ceci la camptocormie.
  • Dislocation des vertèbres (dislocation rotatoire), véritable expulsion de face des vertèbres, ce qui entraine des étirements des nerfs et possibilités de sciatique et de cruralgie.
  • Spondylolisthésis dégénératif
  • Canal lombaire étroit du fait des productions osseuses secondaires à l’arthrose dans le canal rachidien
  • Perte de taille
  • Assymétrie de la taille avec conflit douloureux entre les côtes et le bassin
  • Retentissement esthétique

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Comment fait-on le diagnostic ?

Il est en général évident à l’examen clinique.

Par contre, la radiologie est fondamentale pour quantifier la déformation. Elle se fait sur des clichés grand format ou au mieux plutôt par l’Eos qui permet d’effectuer des angles spécifiques (les paramètres lombo pelviens) indispensables pour élaborer une stratégie chirurgicale pré opératoire. Ces clichés sont complétés par des images en bending (inclinaison forcée droite et gauche) pour tester la réductibilité de la ou les courbure(s).

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L’IRM et le scanner sont nécessaires pour analyser le contenu du canal (rapport de l’os, du disque et des structures nerveuses). Une densitométrie osseuse est indispensable pour quantifier le capital osseux et permettre de prévoir la tenue des vis dans l’os ou les risques fracturaires ultérieurs.

Les symptômes sont la douleur lombaire ou dorsale, généralement en position debout et la fatigabilité des muscles du tronc. Des sciatiques ou des cruralgies sont souvent présentes ainsi qu’une faiblesse des membres inférieurs à la marche (claudication neurogène) .

 

Le traitement n’est jamais urgent. Il s’agit d’une déformation généralement lentement progressive qui laisse le temps à la réflexion.

La kinésithérapie n’a pas d’effet sur l’évolution de ces courbures, elle est un appoint d’un traitement des douleurs et de la fatigabilité musculaire. Un travail postural peut être utile.

Un corset (polyéthylène) moulé peut-être utile pour soulager les douleurs lombaires, ce n’est que palliatif. Le corset n’a aucun effet sur l’évolution angulaire de la courbure.

Les infiltrations des articulations vertébrales postérieures ou intra canalaires peuvent soulager temporairement.

 

La chirurgie peut être proposée après évaluation multi disciplinaire en cas d’évolution rapide de douleurs résistantes à tout traitement ou de compression neurologique. En général, il n’ya pas de place pour le traitement partiel de courbure excepté quelques cas particuliers. Pour les courbures modérées sans grand déséquilibre de face et de profil, on se rapproche d’une arthrodèse classique à plusieurs étages. Pour les grosses déformations, le traitement est beaucoup plus complexe basé sur les précautions pré opératoires et basé sur l’analyse EOS. Un support spécial radio transparent est nécessaire pour cette chirurgie qui consiste à réaliser une arthrodèse étendue sur plusieurs vertèbres, souvent une dizaine incluant souvent le sacrum. Cette chirurgie peut durer plusieurs heures. Elle peut être réalisée par voie postérieure et quelquefois une chirurgie par voie antérieure est associée soit le même jour soit différée d’une à quelques semaines. Il est préférable si possible d’effectuer les deux interventions dans la même séance opératoire afin de diminuer les complications péri-opératoires (morbidité péri opératoire).

L’opération consiste à redresser, stabiliser définitivement par greffe osseuse la courbure. Le redressement est encadré par une surveillance neurophysiologique de la moelle (potentiels évoqués somesthésiques sensitifs et moteurs per-opératoires). Il s’effectue par la mise en place d’implants sur des vertèbres stratégiques déterminées en pré opératoire après avoir rendu mobile la courbure vertébrale en réalisation des ostéotomies. Des radiographies sont effectuées en cours d’intervention afin de vérifier le bon positionnement des implants.

Lorsque la correction est effectuée, une greffe d’os est apposée sur la colonne vertébrale. Un drain est mis en place pour prévenir les hématomes et la peau est suturée.

 

Le bilan anesthésique est important.

 

Vérification de l’absence de foyer infectieux, ORL, urinaire, dentaire, dépistage de la dénutrition (dosage de l’albumine et des protéines dans le sang), dépistage de l’anémie pré-opératoire, bilan cardio-respiratoire, analyse artérielle des membres inférieurs et prévention des phlébites.

Enfin les protocoles de récupération de RAAC ont appliqués.

 

Lors de l’anesthésie le praticien placera une voie veineuse centrale (dans une grosse veine du cou) de façon à disposer en cas de problème de la possibilité de passer des produits rapidement surtout en post opératoire, elle permet d’éviter les piqures répétées et améliorer ainsi le confort du patient. On peut également par cette voie passer une nutrition parentérale hyper-calorique pour compenser le risque de dénutrition post opératoire. Une sonde urinaire est mise en place pour que l’anesthésique puisse analyser le bilan entrée-sortie des liquides injectés. Une antibiothérapie prophylactique (préventive) est réalisée en pré-opératoire et toutes les deux heures d’intervention. Un système de réchauffement per opératoire du patient est mis en place pour éviter l’hypothermie et on vérifie l’absence de compression du patient sur la table spécifique (coudes yeux abdomen).

Pendant l’intervention, celle-ci est conduite sous hypo-tension contrôlée dirigée par l’anesthésiste en fonction de la pathologie cardio vasculaire du patient, ceci pour éviter les risques d’hémorragie. Enfin, avant l’incision l’anesthésie intra-thécale (injection de morphine dans le liquide céphalo-rachidien par voie lombaire) est effectué de manière à éviter pendant la première journée des douleurs importantes sur cette chirurgie qui est souvent douloureuse.

 

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En post opératoire, les protocoles de RAAC sont appliqués. Un séjour aux soins continus de 24 à 48h en moyenne est en général nécessaire, le lever aussi dès le lendemain et un corset est mis en place après moulage avec prise d’empreinte informatique. La kinésithérapie posturale est débutée aussitôt que possible en attendant souvent le transfert en centre de rééducation fonctionnelle (CRF lien).

 

La convalescence est de l’ordre de 4 à 6 mois mais la déambulation est autonome très rapidement. La reprise de la conduite automobile peut se faire à un mois un mois et demi. La reprise du travail est variable dépendant du poste préalable, des modifications possibles du temps de travail (aménagement du poste, mi-temps thérapeutique).

 

Les risques

La survenue de complications est possible pendant et après les opérations pour scoliose. Elle dépend essentiellement de l’importance de la scoliose, de la cause et de votre état général. Il est très difficile d’être complet dans la description de toutes les complications, d’autant que certaines peuvent être inconnues à ce jour.

. La paralysie des membres, partielle ou totale, temporaire ou définitive est rare voire, très rare. Des appareils de surveillance du fonctionnement de la moelle épinière sont utilisés pendant l’opération : ils permettent de réduire considérablement la fréquence (moins de 1%) et la gravité de leur survenue.

  • Une brèche dans l’enveloppe (méninge) qui entoure les nerfs est possible et peut provoquer une fuite du liquide contenu à l’intérieur des méninges. Elle est grave lorsqu’elle s’extériorise.
  • Des saignements anormaux peuvent entrainer une insuffisance de l’auto transfusion et la nécessité d’une transfusion classique avec les risques de contaminations virales. Un appareil permettant de recueillir le sang durant l’opération permet de diminuer ce risque.
  • De manière très exceptionnelle, le décès peut survenir, dû à une hémorragie, à une embolie pulmonaire ou à une cause inconnue. Un traitement anticoagulant est donné pour diminuer la survenue des phlébites et des embolies pulmonaires.
  • Une altération de votre état général est possible et peut entrainer diverses complications d’ordre cardiaque, pulmonaire ou psychiatrique.
  • Des complications digestives (ulcère de l’estomac ou de l’œsophage) peuvent survenir après chirurgie : elles sont exceptionnelles mais parfois graves.
  • A la suite de la position sur la table pendant l’intervention des compressions au niveau d’un membre ou des yeux (risque de cécité) peuvent se produire exceptionnellement.
  • Certaines voies d’abord peuvent entrainer des complications particulières telles une infection pulmonaire, des troubles digestifs, des troubles sexuels surtout chez l’homme (trouble de l’éjaculation), des douleurs sur la cicatrice ou sur la prise des greffons osseux
  • L’infection de la région opérée peut nécessiter une nouvelle intervention. Celle-ci peut survenir précocement ou plusieurs années après l’opération (moins de 2%). Une infection urinaire (après mise en place d’une sonde urinaire), pulmonaire, ou dans le sang (septicémie) peut arriver après l’opération. Les précautions d’asepsie et les antibiotiques ont très nettement diminué le taux de ces complications.
  • L’évolution de la scoliose au niveau opéré peut se rencontrer surtout chez le jeune enfant et nécessiter un complément de greffe.
  • Le lâchage d’un crochet ou l’arrachement d’une vis peut survenir précocement et obliger à une intervention pour sa remise en place.
  • La non consolidation de la greffe peut parfois être conservée plusieurs mois ou années après l’opération, surtout chez l’adulte et entrainer la rupture des tiges. Une nouvelle greffe est le plus souvent nécessaire.
  • La survenue d’une arthrose ou d’une déformation évolutive au-dessus ou au-dessous de la greffe plusieurs années après l’opération est possible. Une extension du montage peut être proposée.